说好的“隔离1天能领200元,一杯奶茶钱保障一年”呢?赔付压力升级,理赔纠纷,“隔离险”为啥“理赔难”?

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说好的“隔离1天能领200元,一杯奶茶钱保障一年”呢?赔付压力升级,理赔纠纷,“隔离险”为啥“理赔难”?

每日经济新闻 2022-05-28 00:23:54

每经记者 涂颖浩    每经编辑 段炼 廖丹 盖源源    

“隔离1天能领200元,一杯奶茶钱保障一年!”瞄准消费者因疫情隔离产生的经济损失的“痛点”,保险公司推出的隔离险火出了圈。随着3月份以来疫情多点散发,隔离险“理赔难”问题也随之暴露出来。

《每日经济新闻》记者注意到,许多隔离险产品的赔付条件都要求被隔离者身处中高风险地区,或因成为确诊病例的密切接触者而被隔离,并出具材料加以证明。然而,

有业内人士在受访时指出,理赔纠纷根源在于部分地区缺乏中高风险的划分,也反映出保险产品规则清晰上存在问题——拒赔原因不在于理赔条款问题,集中于特别约定上。隔离津贴类产品缺乏定价依据、保险公司跟风追求市场流量,也为理赔纠纷埋下隐患。

近日,《每日经济新闻》记者采访多位业内人士,在剖析隔离险理赔纠纷问题的同时,也对这一产品赔付压力升级提出了相关建议。

上海某方舱医院 图片来源:视觉中国

理赔纠纷带来“双输”局面

所谓“隔离险”往往都是一年期以内的意外险。由于“隔离获赔”被作为卖点来宣传,也被市场称之为“隔离险”。以此前畅销的某款产品为例,如果被保险人成为新冠患者的密接,或因处于中高风险地区,而被集中隔离或居家隔离的,就可以获得隔离津贴,200元一天,6000元封顶

受到疫情反弹的影响,加之投保简易、保障期间灵活、保费亲民等优势,隔离险近年来在各大出行平台、第三方网站上销售火爆。然而,在投保基数的不断扩大的同时,保险风险开始变得难以控制。

《每日经济新闻》记者在某投诉平台搜索“隔离险”关键字,相关投诉多达3000余条,绝大多数是遭到拒赔,涉及多家保险公司相关产品。

中国精算师协会创始会员、资深精算师徐昱琛在接受《每日经济新闻》记者采访时表示,从相关产品赔付条件上看,主要是密接或处于中高风险地区,由于4月份以来上海缺少中高风险地区的划分,无法开具相关证明文件,导致理赔难问题集中出现。对于很多消费者而言,居家两个月足不出户,无法得到收入补偿的理赔;保险公司也损失了很多的信誉,造成“双输”的局面。

“从理赔实操看,对于消费者而言,无论向保险公司、监管部门投诉,还是打官司成本都很高,同时也推高了司法成本、监管成本、和舆论成本。”徐昱琛指出。

“隔离津贴”本身缺乏定价依据

一位保险机构人士对《每日经济新闻》记者分析称,隔离险理赔出现问题关键点在于规则不清晰。

在隔离险产品设计中,保险公司一般对隔离津贴作为特别约定。如某款“防疫意外险”的隔离津贴理赔条件为:“新冠肺炎确诊或者疑似患者的密切接触者、或被保险人居住地或工作所在地被确诊为中高风险地区”且“被相关单位要求强制隔离,并出具文件加盖公章……”该产品保障范围主要包括意外风险及新冠身故保障10万元,新冠肺炎保险金1万元、以及200元/天的隔离津贴。

上述人士指出:“相对于医疗报销范畴的赔付,将隔离责任作为收入补偿风险很大,到底应该赔付多少钱,实际上缺乏一个定价的依据。而保险公司对于被保险人、实际理赔者的数量缺乏市场的预判,以致于产品动态运行中出现理赔激增、理赔挤兑,最终出现了理赔纠纷的情况。”

众托帮联合创始人、总经理龙格在接受每经记者采访时表示,对传播力强的传染病,风险比较难预估。从隔离津贴的责任设定而言,模式本身也存在内在悖论,不太符合保险最基本的大数法则。当“阳性”病例少时买的人少,理赔也少,产品的意义价值不大;“阳性”病例太多时,包括逆选择风险下购买人数增加,保险公司面临赔穿风险。

《每日经济新闻》记者注意到,由于赔付成本不断上升,今年3月份,市场上曾出现一波隔离险“下架潮”。彼时业内人士预判,若在病例爆发式增长的情况下,简单涨价未必能解决赔付成本显著上升和大量潜在理赔纠纷问题。

消费者告知不足埋下风险隐患

除了隔离责任本身缺乏定价依据,产品销售端的盲目跟风和告知不足也为当下的理赔纠纷埋下隐患。据了解,此前约有几十家险企开发了60余款产品。产品价格上,几十元保费可领到的隔离津贴可高达6000元

“在传染病暂时缺少可靠的精算数据支持的情况下,保险公司盲目跟风推出产品,同时受销售能力限制产品普及面又不够大,加之逆选择风险的存在——比如消费者在预感到小区封控概率较大的情况下赶紧购买,以致于出现了不可控的风险。”一位负责保险产品开发人士告诉记者,此类产品不确定性太大,从风险角度考虑不应该参与。

隔离险给消费者的第一感觉是——只要隔离就能赔付,实际上能否理赔其实要看特别约定和责任免除条款。业内人士曾指出,保险公司在产品设计上,理赔标准一般都会明确可保、不可保的责任,在销售环节上,也要向消费者明确告知理赔的具体情况,比如要特别突出不可保责任,最好是列举具体城市的情形明确告知理赔条件。

在业内人士看来,保险公司未对隔离常见问题作出清晰、明确规定,就容易引发保险理赔纠纷,对公司品牌甚至行业形象造成损害,实为得不偿失。

多位业内人士在受访时认为,目前存在很多通融赔付的情况是逃避的做法。“从金融机构经营的角度来讲,不应该通融赔付。”一位保险业内人士告诉记者,“按闹分配”对守规则者不公平,保险公司应当信守承诺,积极理赔。

多家保险公司称“应赔尽赔”

对于隔离险赔付成本上升、理赔纠纷升级的问题,多家保险公司向《每日经济新闻》记者回应了相关情况及理赔举措。

众惠财产相互保险表示,由于近期多地新冠确诊人数增加,管控措施趋严,疫情险申请理赔报案人数有所增加。针对此情况,众惠财产相互保险将严格按照保险合同办事,按照保险条款约定,属于保险责任的,做到“应赔尽赔”。同时,简化理赔流程,减少非必要理赔手续,做到“应赔快赔”,提升消费者满意度。对不属于保险责任的,也应向消费者做好解释安抚工作,最大程度地维护消费者权益。

太平财险表示,公司坚持以人民为中心的发展思想,针对新冠肺炎疫情带来的风险,开发了太平畅无忧集中隔离津贴版等保险,目的是为客户减少因疫情导致的损失。当前“疫情险”理赔争议主要是确诊标准的认定、集中隔离与居家隔离等方面。太平财险对符合赔付条件的客户做到应赔尽赔,组建专门团队,高效快速温馨接受客户报案,处理客户诉求。

还有保险公司表示,隔离险推出的初衷是为了给疫情中的消费者提供风险保障,对因为集中或居家隔离导致的成本支出进行补偿。保险公司始终严格按照保险条款约定和国家标准落实理赔工作。本轮疫情以来,各地因为防疫政策有所不同,为了最大程度保护消费者权益,本着实质大于形式的原则,保险公司将会积极变通、应赔尽赔,持续关注并优化消费者的体验。

如何化解隔离险理赔纠纷问题,徐昱琛认为“解铃还须系铃人”,建议保险公司可与相关地区 *** 、监管机构一同制定普遍认可的、更好的标准,以对应保险条款中高风险地区的定义,同时引导消费者在居委会、相关官方平台上开具所需的理赔材料,符合既定规则的,做到应赔尽赔。本着解决问题的出发点,更有利于提升保险行业的形象。

记者| 涂颖浩

编辑| 段炼 廖丹 盖源源

校对|王月龙

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